La prescrizione di farmaci del medico sostituto

Sanzionato il medico sostituto per la ricetta senza il doppio timbro 

Contestata la mancata identificazione del prescrittore sulla ricetta i Carabinieri dei NAS di Udine hanno contestato al  sostituto di un medico di medicina generale la sua mancata identificazione nella ricetta regionale di prescrizione dei farmaci per l'assenza nella stessa del timbro personale del prescrittore apposto a fianco del timbro del medico titolare sostituito. Il medico sostituto prescrittore aveva infatti solo apposto la propria firma per esteso sotto il timbro del medico titolare assente. 

Il medico titolare aveva inoltre omesso di comunicare all'Azienda SocioSanitaria (ASS) il periodo di sostituzione e il nominativo del medico sostituto, come invece è obbligo convenzionale ai sensi dell'art.37, comma 1, dell'ACN 23 marzo 2005. 

La norma che è stata ritenuta violata dal medico sostituto è l'art.89, comma 5, del D.Lgs. 219/2006 in materia di “pubblicità dei farmaci” che afferma : “La ricetta deve contenere stampata o apposta con timbro la chiara indicazione del medico prescrivente e della struttura da cui lo stesso dipende e non ha validità ove sia priva degli elementi (codice fiscale dell'assistito) di cui al comma 4 del medesimo articolo o della data, firma del medico e dati relativi all'esenzione ticket.” 

Ai sensi dell'art.12 del codice civile, capo II dell'applicazione della legge che afferma: “nell'applicazione della legge non si può attribuire ad essa altro significato che quello fatto palese dal significato proprio delle parole secondo la connessione di esse..”, va rilevato che la norma citata testualmente non prevede affatto l'apposizione del doppio timbro e che il medico sostituto in quanto libero-professionista può non avere un timbro da cui si rilevi da quale struttura dipenda, a differenza del medico titolare convenzionato con l'ASS di cui il medico sostituto è mandatario e, con tale qualifica assunta attraverso mandato (art.1703 CC), utilizza i mezzi necessari per l'esecuzione del mandato (art.1719 CC) tra cui nel caso specifico proprio il ricettario e il timbro del titolare. 

La Corte dei Conti Liguria con sentenza n. 73\2002 ha affermato che la ricetta di prescrizione di farmaci priva di elementi essenziali è un atto nullo che non può essere accettato dal farmacista e spedito all'ASS per  la rimborsabilità, altrimenti configura responsabilità contabile del farmacista. 

La violazione al comma 5 dell'art.89 citato, contestata al medico, è stata ritenuta sanzionabile ai sensi dell'art.148, comma 9, del D.Lgs 219/2006 che afferma : “il medico che prescrive farmaci sulla ricetta regionale senza attenersi alle modalità di cui al comma 4 dell'art.89 del medesimo decreto è soggetto alla sanzione amministrativa da 300 a 1800 euro”. 

Va rilevato che l'entità della sanzione potrebbe apparire non proporzionata alla violazione amministrativa contestata, del tutto formale, e che non ha comportato alcun danno erariale in quanto trattasi di prescrizione appropriata nei contenuti. 

In realtà, il decreto citato riporta all'art.148 che la predetta sanzione viene irrogata limitatamente ai casi di violazione del comma 4, ma non anche del comma 5, dell'art.89 del D.Lgs 219\2006. 

Il comma 4 afferma testualmente :”Il medico è tenuto ad indicare sulla ricetta il codice fiscale del paziente”. 

Nel caso specifico la violazione del comma 4 non sussisterebbe in quanto le ricette esaminate hanno riportato tutte il codice fiscale dell'assistito e ciò infatti non è stato contestato per cui la relativa sanzione specifica di particolare gravosità non risulterebbe applicabile. Il codice fiscale è necessario per identificare il fruitore della prestazione come assistito del SSN, requisito per avere il diritto alla prescrizione farmaceutica con onere a carico del SSN ai sensi dell'art.28, comma 2, della legge n. 833/1978. Questo diritto dell'assistito del SSN è definito già perfetto, indipendentemente dalla condotta del prescrittore (Cass. Pen. Sez. Unite, sentenza n. 6752 del 07.06.1988). 

Nel caso in oggetto potrebbe essere applicabile invece la sanzione per violazione convenzionale di cui all'art.30 dell'ACN 23.3.2005 per il medico titolare che non ha comunicato all'ASS la sostituzione protrattasi per oltre tre giorni. 

Ma si tratta comunque di una sanzione lieve che può limitarsi ad un richiamo verbale da parte dell'ASS (comma 4, art.30). 

Il medico sostituto non è sanzionabile ai sensi del citato art.30 in quanto non ha un rapporto di convenzione col SSN, ma solo di un rapporto contrattuale privato col medico titolare che ha sostituito, a meno che non si tratti di sostituzioni tra medici entrambi titolari di convenzione, come ad esempio i medici in associazione. 

Infatti, va rilevato che la responsabilità di comunicare la sostituzione all'ASS è personale del medico titolare ai sensi dell'art.37, comma 1, dell'ACN 2005 e che l'assolvimento di questo obbligo di per sé rende identificabile da parte dell'Azienda Sanitaria il medico prescrittore, in qualità di sostituto di quel determinato medico per quel determinato periodo. 

L'Azienda Sanitaria infine, ai sensi dell'art.18 della legge 241/1990, ha il dovere di rilevare d'ufficio, dati di cui è già in possesso attraverso, nel caso specifico, una verifica crociata tra la comunicazione di sostituzione ricevuta dal medico titolare e le ricette redatte in quel determinato periodo dal medico sostituto. 

Va infine rilevato, che l'interpretazione restrittiva della norma dovrebbe essere applicata verso tutti, secondo il prioritario e inderogabile principio costituzionale di equità (art.3); a titolo d'esempio tutte le prescrizioni su ricettario regionale provenienti da Ospedali e Cliniche Universitarie, come noto, riportano solo il timbro del reparto da cui escono, con la firma spesso illeggibile di un medico prescrittore senza aver apposto il timbro personale.